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大皖新聞訊  在廣泛征求意見基礎上，經合法性審查，制定出臺了淮北市《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》（以下簡稱實施細則），于2023年4月26日期正式施行。5月10，淮北市醫保局就《實施細則》主要內容解讀如下。

一、舉報獎勵按照什么標準發放？

醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。具體獎勵標準為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；

（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；

（四）舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，在舉報獎勵金額基礎上增加20%；

（五）最高獎勵金額不超過20萬元。

舉例：如某舉報人舉報線索經查屬實，涉及違法違規使用醫保基金80萬元，按規定可獲得舉報獎勵資金為：10萬*3%+40萬*2%+30萬*1%=1.4萬元。

二、舉報人獲得舉報獎勵有哪些條件要求？

舉報時須同時符合下列條件，才能獲得舉報獎勵資金：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；

（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；

（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

舉報人匿名舉報但有領取獎勵意愿的，在醫保部門通知領取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關資料，可以兌現獎勵。

舉報時有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；

（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；

（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規不予獎勵的情形。

三、舉報獎勵如何領??？

1.醫療保障行政部門制作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》，根據舉報人提供的聯系方式，并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。（注：舉報人提供的聯系方式無效的，視為自動放棄）

2.舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內，由本人或者受托人辦理身份確認手續，聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續。逾期未辦理身份確認手續的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫療保障行政部門提出復核請求。

3.醫療保障行政部門在舉報人身份確認后的5個工作日內，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。

舉報人可通過郵件、現場等多渠道辦理身份確認手續，應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認的，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表持所有舉報人授權書辦理確認手續。

四、舉報獎勵資金來源是哪里？

舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算，接受財政、審計等部門的監督檢查。

五、多人、多次舉報的，獎勵如何發放？

（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供線索基本相同的，以醫療保障部門受理舉報的登記時間為準獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵，獎金由舉報人協商分配。

六、違法違規使用醫療保障基金行為包括哪些？

本細則所稱的違法違規使用醫療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫藥機構及其工作人員的違法違規行為

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3．重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5．為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7．誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

8．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

9．虛構醫藥服務項目；

10．其他騙取醫療保障基金支出的行為。

（二）涉及參保人員的違法違規行為

1．將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2．重復享受醫療保障待遇；

3．利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、

實物或者獲得其他非法利益；

4．使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；

5．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

6．涉及參保人員的其他違法違規行為。

（三）涉及醫療保障經辦機構工作人員的違法違規行為

1．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；

2．涉及經辦機構工作人員的其他違法違規行為。

編輯 許大鵬