大皖新聞訊  在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，經(jīng)合法性審查，制定出臺了淮北市《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》（以下簡稱實施細則），于2023年4月26日期正式施行。5月10，淮北市醫(yī)保局就《實施細則》主要內(nèi)容解讀如下。

一、舉報獎勵按照什么標準發(fā)放？

醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照舉報事項涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎勵。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。具體獎勵標準為：

（一）案值金額在10萬元以下（含10萬元）的，按照案值金額的3%給予獎勵，最低不少于200元；

（二）案值金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的部分，按超過10萬元部分的2%增加獎勵金額；

（三）案值金額在50萬元以上的，按超過50萬元部分的1%增加獎勵金額；

（四）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報獎勵金額基礎(chǔ)上增加20%；

（五）最高獎勵金額不超過20萬元。

舉例：如某舉報人舉報線索經(jīng)查屬實，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金80萬元，按規(guī)定可獲得舉報獎勵資金為：10萬*3%+40萬*2%+30萬*1%=1.4萬元。

二、舉報人獲得舉報獎勵有哪些條件要求？

舉報時須同時符合下列條件，才能獲得舉報獎勵資金：

（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

舉報人匿名舉報但有領(lǐng)取獎勵意愿的，在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，可以兌現(xiàn)獎勵。

舉報時有下列情形之一的，不予獎勵：

（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機構(gòu)工作人員；

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

三、舉報獎勵如何領(lǐng)取？

1.醫(yī)療保障行政部門制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》，根據(jù)舉報人提供的聯(lián)系方式，并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。（注：舉報人提供的聯(lián)系方式無效的，視為自動放棄）

2.舉報人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認手續(xù)，聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認手續(xù)。逾期未辦理身份確認手續(xù)的，視為自動放棄。舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報獎勵的醫(yī)療保障行政部門提出復(fù)核請求。

3.醫(yī)療保障行政部門在舉報人身份確認后的5個工作日內(nèi)，將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。

舉報人可通過郵件、現(xiàn)場等多渠道辦理身份確認手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認的，受托人應(yīng)當(dāng)同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報人授權(quán)書辦理確認手續(xù)。

四、舉報獎勵資金來源是哪里？

舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

五、多人、多次舉報的，獎勵如何發(fā)放？

（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供線索基本相同的，以醫(yī)療保障部門受理舉報的登記時間為準獎勵最先舉報人；

（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

六、違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為包括哪些？

本細則所稱的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的違法違規(guī)行為

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3．重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

8．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

9．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

10．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

（二）涉及參保人員的違法違規(guī)行為

1．將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2．重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3．利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、

實物或者獲得其他非法利益；

4．使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

5．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

6．涉及參保人員的其他違法違規(guī)行為。

（三）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的違法違規(guī)行為

1．通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

2．涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他違法違規(guī)行為。

編輯 許大鵬