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宣城通報(bào)打擊欺詐騙保典型案例 涉及掛床住院、過度檢查、串換收費(fèi)等

新安晚報(bào) 安徽網(wǎng) 大皖新聞?dòng)?4月8日,宣城市醫(yī)保局通報(bào)了2021年以來醫(yī)保基金監(jiān)管情況。

據(jù)介紹,2021年,宣城市醫(yī)保部門扎實(shí)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理“回頭看”、以“三假”(假病人、假病情、假票據(jù))問題為重點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)檢查、存量問題“清零”行動(dòng)、專項(xiàng)核查行動(dòng)等工作,累計(jì)檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1241家,約談、限期整改320家,暫停醫(yī)保結(jié)算35家,解除定點(diǎn)協(xié)議4家,移送公安機(jī)關(guān)2家,追回、核減醫(yī)保違規(guī)資金8760.43萬元;對(duì)178名醫(yī)保醫(yī)師共扣除401分;同時(shí)完成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不規(guī)范等20個(gè)存量問題“清零”。與宣城市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《宣城市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》,對(duì)群眾舉報(bào)的5起事項(xiàng)開展醫(yī)保專項(xiàng)核查,其中2例查實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5973元。

宣城市醫(yī)保局還通報(bào)了該市2021年以來打擊欺詐騙保典型案例。

案例1:郎溪縣樂宇康護(hù)理院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查,郎溪縣樂宇康護(hù)理院存在財(cái)務(wù)管理不規(guī)范、降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治入院、高壓氧艙額外收取高頻吸氧、中醫(yī)類住院病歷管理不規(guī)范、超醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)事實(shí)。郎溪縣醫(yī)保部門依據(jù)《郎溪縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定,追回違規(guī)醫(yī)保基金190699.6元。約談郎溪縣樂宇康護(hù)理院主要負(fù)責(zé)人并要求立即整改。

案例2:宣州區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查,宣州區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在財(cái)務(wù)制度不健全,藥品、耗材、試劑進(jìn)銷存臺(tái)賬不清、掛床住院、低指征住院、過度檢查、無醫(yī)囑收費(fèi)、串換分解項(xiàng)目收費(fèi)、超物價(jià)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等違規(guī)行為。宣州區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《宣州區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定,追回醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用159678.12元,暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系2個(gè)月,同時(shí)約談其負(fù)責(zé)人及關(guān)聯(lián)責(zé)任人,責(zé)令立即整改,并將其列為醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。

案例3:績(jī)溪康視眼科醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查,績(jī)溪康視眼科醫(yī)院未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度;未建立紙質(zhì)醫(yī)藥耗材臺(tái)賬,藥品與醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不一致;未落實(shí)住院管理制度,住院患者不在床;特殊人群未實(shí)行“一站式”結(jié)算;存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過度檢查、不合理收費(fèi)、檢查無報(bào)告單等違規(guī)事實(shí)。績(jī)溪縣醫(yī)保部門依據(jù)《績(jī)溪縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定,暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系2個(gè)月,追回違規(guī)醫(yī)保基金20821.2元,并對(duì)部分違規(guī)金額處以兩倍違約金處罰,合計(jì)總金額為43563.6元。

案例4:廣德市邱村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保違規(guī)案。經(jīng)查,廣德市邱村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在違規(guī)收取低值耗材、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)行為,涉及違規(guī)醫(yī)保基金19579.85元。廣德市醫(yī)保部門依據(jù)《廣德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定,追回違規(guī)醫(yī)保基金19579.85元,并責(zé)令立即整改。

案例5:安徽涇縣世紅交通設(shè)施有限公司不按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案。經(jīng)查,安徽涇縣世紅交通設(shè)施有限公司存在《涇縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》第十一條第(一)項(xiàng)規(guī)定的“不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記,繳費(fèi)或者變更手續(xù)”行為。涇縣醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》規(guī)定,追回違規(guī)醫(yī)保基金 2428.83元,責(zé)令公司立即整改,并對(duì)該公司處以警告的行政處罰。

案例6:師某某違規(guī)案。經(jīng)查,職工醫(yī)保參保人員師某某在外傷調(diào)查過程中,故意隱瞞有第三方責(zé)任的事實(shí)違規(guī)報(bào)銷。寧國市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)保基金299.41元,并處以騙取金額2倍罰款598.82元。

新安晚報(bào) 安徽網(wǎng) 大皖新聞?dòng)浾?曹慶

編輯 王翠

—— 本文由大皖新聞原創(chuàng) 未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載 ——

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