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新安晚報(bào) 安徽網(wǎng) 大皖新聞訊  宣城市醫(yī)療保障局4月8日通報(bào)了去年開展的打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全的典型案例及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)專項(xiàng)治理工作情況。

2020年，宣城市醫(yī)保局共對宣城全市8個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、941家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、6個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體基金專用賬戶開展自查自糾。同時(shí)，強(qiáng)化“兩定機(jī)構(gòu)”日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)治理“回頭看”。全年檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1224家，處理協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)637家，其中暫停協(xié)議37家、解除協(xié)議2家，追回醫(yī)保基金9836.36萬元，追回率在全省排前列。太和騙保案發(fā)生后，宣城市醫(yī)保局及時(shí)行動，成立排查專班，共排查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)389家，暫停醫(yī)保結(jié)算2家、取消定點(diǎn)協(xié)議1家、移送公安機(jī)關(guān)1家，追回違規(guī)醫(yī)保資金348.36萬元。

宣城市2020年以來打擊欺詐騙保7個(gè)典型案例。

案例1：宣城樂宇康護(hù)理院收治病人經(jīng)常無醫(yī)生診療，護(hù)士下醫(yī)囑等違規(guī)問題。經(jīng)查，宣城樂宇康護(hù)理院存在：日常診療服務(wù)工作中醫(yī)保醫(yī)師未提供基本醫(yī)療服務(wù)，由護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)；違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作流程，收治、辦理參保人員出入院和檢查、診療等違規(guī)行為，宣州區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《宣城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》及《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)定，暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，扣減醫(yī)?；?78667.57元，并處2倍違規(guī)金額357335.14元處理，合計(jì)536002.71元，對涉案醫(yī)師作出扣除醫(yī)保醫(yī)師積分12分處理。

案例2：宣州區(qū)敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案。經(jīng)查，該院存在財(cái)務(wù)賬務(wù)不規(guī)范，管理不到位，進(jìn)銷存無詳單；掛床住院、低指征住院、虛增收費(fèi)項(xiàng)目、診療行為與醫(yī)保收費(fèi)內(nèi)涵不符、藥品及檢查化驗(yàn)等收費(fèi)違規(guī)情況；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開展中醫(yī)“穴位貼敷”治療項(xiàng)目等違規(guī)事實(shí)。宣州區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，追回違規(guī)金額110858.16元，并對虛增治療費(fèi)用2376元并處違規(guī)金額4倍的經(jīng)濟(jì)處罰，對不符合住院指征醫(yī)保支付費(fèi)用2184.92元并處違規(guī)金額3倍的經(jīng)濟(jì)處罰，計(jì)6554.76元，合計(jì)追回總金額為126916.92元。暫停敬亭山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個(gè)月，保留該院門診醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。同時(shí)根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，約談該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師，扣除違規(guī)醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分9分并處暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議1個(gè)月處理。

案例3：宣城福壽護(hù)理院騙取醫(yī)保基金案件。經(jīng)查，該院財(cái)務(wù)制度缺失，無專業(yè)財(cái)務(wù)人員，無正規(guī)財(cái)務(wù)賬，購藥無發(fā)票；彩超、DR攝片存在虛假檢查情況；存在超范圍用藥、過度檢查、分解收費(fèi)、虛增收費(fèi)，檢查無報(bào)告等違規(guī)事實(shí)。宣州區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，解除宣城福壽護(hù)理院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，責(zé)令退回查處違規(guī)金額64088元。

案例4：涇縣小康藥店違規(guī)銷售化妝品。經(jīng)查，小康藥店連鎖有限公司涇縣女人街店違規(guī)銷售化妝品，涇縣醫(yī)保局依據(jù)《涇縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系三個(gè)月，責(zé)令立即整改。

案例5：涇縣榔橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)案。經(jīng)查，涇縣榔橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在過度檢查、違規(guī)使用限制性用藥、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)事實(shí)。涇縣醫(yī)保局根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十三條規(guī)定，對該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，責(zé)令退回查處違規(guī)金額4780.68元。

案例6：孫某某、朱某某騙取醫(yī)保基金案件。經(jīng)查，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人孫某某、朱某某二人存在在交通事故外傷調(diào)查中故意隱瞞第三方責(zé)任人的違規(guī)事實(shí)。寧國市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)金額33486.46元，案件移交寧國市公安局調(diào)查處理。

案例7：王某某重復(fù)享受職工醫(yī)保待遇案。經(jīng)查，2005年7月起，王某某在享受績溪縣職工醫(yī)保待遇的同時(shí)，還享受上海市企業(yè)職工醫(yī)保待遇，存在同時(shí)享受兩地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的問題。在此期間王某某在績溪縣沒有發(fā)生過統(tǒng)籌費(fèi)用支出，經(jīng)約談，王某某自愿放棄安徽省績溪縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶余額15364.21元全部追回，同時(shí)退還日常刷卡使用現(xiàn)金4940.42元。

新安晚報(bào) 安徽網(wǎng) 大皖新聞記者 曹慶

編輯：唐恒鋼

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