大皖新聞訊  近日，合肥市發(fā)布優(yōu)化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，并于2023年10月1日起施行。大皖新聞記者從合肥市醫(yī)保局了解到，新政策最大變化是門診報銷“門檻費(fèi)”降了，由原來的800元降至最高400元。新政策實施后，門診報銷起付線該如何計算？合肥市醫(yī)保局對此進(jìn)行了解讀。

門診報銷起付線“分級”計算

優(yōu)化后的新政策中，職工醫(yī)保普通門診的報銷起付線降低。一個年度內(nèi)，參保職工在符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單附后）發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，報銷起付線由800元，調(diào)整到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）200元，二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，年度累計最高400元。

由于新政已于10月1日開始實施，實施后門診報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)該如何計算？合肥市醫(yī)保局解釋，10月1日前，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個人門診費(fèi)用已達(dá)400元的，直接享受待遇不再重新計算起付線。

10月1日前，個人門診費(fèi)用已達(dá)200元但不足400元的，10月1日起在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接享受待遇，不再重新計算起付線；在二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。

10月1日前，個人門診費(fèi)用不足200元的，10月1日起在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到 200 元后方可享受待遇；在二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。

參保職工在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照就診時所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算起付線：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個人門診費(fèi)用累計達(dá)到200元（二級或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人費(fèi)用納入累計），可直接享受待遇；在二級和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個人門診費(fèi)用累計需達(dá)到400元，方可享受待遇。

憑處方在定點藥店買藥可報銷

除了門診報銷起付線降低外，此次優(yōu)化后的職工醫(yī)保統(tǒng)籌保障政策，還擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金支付范圍。

據(jù)介紹，新政策將符合要求的定點零售藥店納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參保職工憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方（通過處方流轉(zhuǎn)平臺流轉(zhuǎn)）在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用，按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報銷額度納入基金年度支付限額管理。

此外，新政策還明確了異地門診待遇。辦理備案的異地人員（異地安置、異地居住、常駐異地）及異地急診搶救人員在備案地和參保地雙向享受參保地門診就醫(yī)報銷待遇。已享受其他補(bǔ)充醫(yī)療保障報銷后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，按照參保地報銷政策予以補(bǔ)差報銷，合并報銷金額不超過當(dāng)次門診就醫(yī)費(fèi)用。

需要注意的是，合肥職工醫(yī)保門診將繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)，即在職職工4000元，退休職工5000元。在職職工在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例分別為60%、50%；退休職工提高10個百分點，分別為70%、60%。此前已享受了門診統(tǒng)籌報銷待遇的，不再按新政策重新計算報銷待遇。

大皖新聞記者 吳碧琦

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