安徽網(wǎng) 大皖客戶端訊 近日，當(dāng)涂一男子王某因醉酒騎車摔傷，申請新農(nóng)合保險(xiǎn)理賠被拒后，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心告上法庭，最終被法院駁回請求。

2019年3月，原告王某騎電瓶車不慎撞墻摔傷，被送往馬鞍山某醫(yī)院急診科救治，急診科首診病歷載明王某為飲酒后摔倒致全身多處外傷。因王某傷情較重，后被送往南京某醫(yī)院救治。南京醫(yī)院急診病歷載明王某是飲酒后摔傷。因王某參加了新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，其在治愈出院后，將醫(yī)院救治所有材料遞交到某新農(nóng)合醫(yī)療管理中心申請理賠。但經(jīng)辦新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司下發(fā)了“意外傷害拒賠告知書”，認(rèn)為王某發(fā)生的意外事故不屬于新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償范圍，不能予以賠付。王某遂向法院提起行政訴訟，請求判令該新農(nóng)合醫(yī)療管理中心按照規(guī)定比例賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金。

庭審過程中，被告辯稱，原告并不屬于理賠對象。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。而且兩家醫(yī)院病歷證實(shí)原告具有酗酒情形，因此作出“意外傷害拒賠告知書”既有法律依據(jù)，也有事實(shí)根據(jù)。原告對此存有較大異議，其不承認(rèn)酗酒事實(shí)，聲稱醫(yī)院病歷上記載的“飲酒后摔傷”與事實(shí)不符，而且其患有高血糖和低血鉀，不能飲酒，堅(jiān)決要求賠付。

雙方最大爭議焦點(diǎn)是原告是否酗酒后騎車撞墻受傷。承辦法官章遵忠認(rèn)真梳理雙方的表述，仔細(xì)翻閱雙方提供的證據(jù)資料，查閱新農(nóng)合領(lǐng)域的各項(xiàng)政策規(guī)定，認(rèn)為：兩家醫(yī)院病歷明確記載原告是飲酒后騎車不慎撞墻，臨床醫(yī)生有足夠的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)判斷一個(gè)人是否飲酒。同時(shí)，原告在醫(yī)院的血液檢查中雖沒有酒精含量項(xiàng)目，但原告肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常，與病歷中醉酒的描述能相互印證，故認(rèn)定原告系飲酒后騎電瓶車撞墻受傷。另外，相關(guān)文件規(guī)定酗酒造成的意外傷害，新農(nóng)合不予補(bǔ)償，某新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對原告醫(yī)療費(fèi)用不予賠付的行為符合上述規(guī)定。遂駁回原告訴訟請求。

法官提示，安徽省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案（2018版）>的通知》（衛(wèi)基層秘[2017]558號）、《當(dāng)涂縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<當(dāng)涂縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案（2018版）>的通知》（當(dāng)政辦[2018]7號）、《馬鞍山市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障待遇有關(guān)新農(nóng)合政策調(diào)整的實(shí)施細(xì)則（試行）（當(dāng)合管[2019]14號）》等文件，明確規(guī)定了“交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償”。

酒后駕駛本是法律所禁止的行為，王某受傷雖值得同情，但其申請新農(nóng)合保險(xiǎn)理賠無法得到法律的支持。

新安晚報(bào) 安徽網(wǎng) 大皖客戶端記者 朱慶玲